Amputation

Docteur Xavier Martinache.

Chaque année plus d’un million de personnes sont victimes d’un accident de la main, avec des blessures graves pour la moitié d’entre elles. Les lésions de la main surviennent deux fois plus souvent au cours d’accidents de la vie courante (62 %) que lors d’accidents du travail (28 %). Elles sont à l’origine de quelque 2000 amputations par ans (main ou doigt).

Les lésions digitales résultant du port de bagues et d’alliances (aussi appelées « doigts d’alliance ») sont parmi les accidents de la main les plus graves et les plus difficiles à traiter. En effet, au contraire d’une plaie « franche » la traction d’une bague sur un doigt provoque un phénomène d’avulsion (ou arrachement) des tissus. La peau, les nerfs, les vaisseaux, les tendons et le système ostéo-articulaire ne cèdent pas de la même manière, ce qui peut conduire à un « dégantage » total du doigt

doigt d'alliance avec degantage complet du fourreau digital

doigt d’alliance avec degantage complet du fourreau digital


Il y a ainsi en France une amputation par jour directement liée au port de bague.

Que faire en cas d’amputation ?

En cas d’amputation d’un doigt ou d’une main, le temps presse puisqu’il faut idéalement greffer dans les six heures.Si l’on peut conditionner le segment de membre amputé dans des conditions de basses températures (4°=ischémie froide) ce délai peut être amené à 24 heures La première chose à faire est d’entourer la partie amputée d’une compresse, stérile si possible, puis de placer l’ensemble dans un sachet en plastique hermétique que vous poserez ensuite sur un sachet de glaçons. Il faut absolument éviter tout contact entre le segment amputé et la glace. Le moignon, lui, doit être désinfecté et entouré d’une compresse ou d’un linge propre.. Composez ensuite le 15 qui vous dépêchera le secours adapté et mettra en route les procédures d’évacuation vers un centre d’urgence de la main.

Va t’on replanter (ou reimplanter) systématiquement un doigt amputé ?

En fait de nombreux facteurs interviennent dans la décision de tenter ou non la replantation.

Les lésions vitales associées (polytraumatisme)

La première préoccupation du chirurgien reste le pronostic vital du patient. La replantation d’un doigt est un acte de chirurgie fonctionnelle, non vitale. Les indications de replantation digitale en cas de polytraumatisme sont donc très rares, et seront prises avec prudence.

Le siège et le niveau de la lésion

  • Amputation d ’un seul doigt : Le pouce amputé : l’amputation du pouce constitue l’indication absolue de replantation digitale, étant donné l’importance fonctionnelle du doigt. 
  • Au niveau des autres doigts  » longs » les indications sont discutées selon le niveau d’amputation : 
    Lorsqu’un doigt long est amputé à sa base, c’est à dire à travers la première phalange ou la première articulation interphalangienne, I’ avenir fonctionnel du doigt replanté est compromis par la lésion des tendons fléchisseurs, et les raideurs articulaires. Le doigt sera raide, donc gênant car entouré de doigts sains. L’amputation isolée proximale d’un doigt long est pour nous une contre indication à toute tentative de replantation, surtout chez le travailleur manuel. 
    Par contre, les indications de replantation sont plus larges en cas d’amputation  » distale « , c’est à dire au delà de la première articulation interphalangienne. L’intégrité de cette articulation permet de conserver une bonne mobilité digitale, même en cas de blocage des dernières articulations interphalangiennes. La récupération de la sensibilité sera plus rapide. Les résultats fonctionnels des replantations distales sont donc intéressants, et incitent à accroître leurs indications. La difficulté technique est cependant importante, en particulier pour les replantations au delà de la dernière articulation interphalangienne, car le diamètre des vaisseaux à suturer est nettement inférieur à 1 mm. 
  • Amputation de plusieurs doigts : Lorsque plusieurs doigts sont amputés, il faut tenter le maximum pour reconstituer une main fonctionnelle, en particulier une pince pollicidigitale.

Le mécanisme lésionnel

Le taux de succès de la replantation dépend directement de la nature du traumatisme.

Lorsque la section est relativement franche (hache, scie circulaire), les lésions vasculaires sont très localisées, et leur réparation se fait par simple suture  » termino terminale « . Le pronostic est favorable dans ce type de traumatisme, puisque l’on observe alors un taux de succès, c’est à dire de survie du doigt replanté, voisin de 70 %.

Totalement différentes sont les amputations par écrasement étendu ou  » avulsion « . Le  » doigt d’alliance « , ou  » ring finger  » illustre parfaitement ce mécanisme d’avulsion, c’est à dire : I’arrachement total ou partiel du doigt par accrochage d’une bague. II existe alors des lésions vasculaires étendues nécessitant une large résection jusqu’en zone saine ; la revascularisation fait appel à des  » pontages  » par greffes veineuses, branchés sur une artère saine. Le pronostic est beaucoup plus sévère,

La nature du traumatisme n’affecte pas seulement le taux de survie, mais également le résultat fonctionnel du doigt replanté. La récupération de la sensibilité est favorable dans les sections franches, grâce à la réparation directe du nerf en urgence. Dans les avulsions et écrasements, en raison de l’étendue des lésions et de l’impossibilité fréquente de suturer le nerf traumatisé la resensibilisation est beaucoup moins bonne.

le conditionnement de départ

Une erreur de conditionnement est grave (doigt au contact de la glace voire directement dans l’eau…),

Lorsque le segment amputé parvient au centre d’urgence main dans un mauvais conditionnement ou après un délai trop long, la replantation peut cependant être tentée si l’indication est bonne, malgré un risque prévisible d’échec important.

facteurs inhérents au patient

L’interrogatoire pré opératoire permet de mieux appréhender d’autres critères d’indication ou de pronostic.

L’imprégnation tabagique nuit fortement au taux de succès d’une replantation

Il est important de connaitre la profession et les activités secondaires éventuelles du patient. L’indication de replantation doit en effet tenir compte des impératifs professionnels des patients