Rupture de la coiffe

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RUPTURE DE LA COIFFE DES ROTATEURS

Docteur Xavier Martinache

Mécanisme d’une rupture de la coiffe

La coiffe des rotateurs est un groupe de tendons jointifs qui recouvrent la tête de l’humérus. Leur action est essentielle pour la fonction de l’épaule.Elle permet à la tête humérale qui forme avec sa cavité réceptrice « la glène » une articulation suspendue qui va devoir rester centrée dans toute les positions.

Avec l’age les tendons de la coiffe deviennent plus minces et les muscles moteurs de ces tendons moins puissants.

Au début c’est le tableau du conflit sous acromial (CSA) puis il peut se produire une rupture partielle de la coiffe du tendon du sus-épineux, de ce fait la coiffe est déficiente et sous l’action du deltoîde il se produit lors de l’élévation du bras une ascension de la tête humérale. Cette ascension entraine un conflit qui peut être douloureux et favorise l’extension et l’aggravation des lésions vers les autres tendons (sous-scapulaire en avant et sous-épineux en arriére) aggravant la taille de la rupture.

Il y a donc une aggravation inéluctable des lésions qui devra être stoppée soit, par une rééducation appropriée soit par un geste de réparation chirurgical des tendons.

vue antérieure de la coiffe : sous scapulaire et longue portion du biceps

vue antérieure de la coiffe : sous scapulaire et longue portion du biceps


vue postérieure - SS : sus-épineux - IS:infra-épineux

vue postérieure – SS : sus-épineux – IS:infra-épineux


Comment suspecte t’on une rupture de la coiffe des rotateurs ?

La rupture de la coiffe des rotateurs peut s’exprimer de manières très différentes en fonction de l’age du sujet ;du mode d’installation de la rupture.

Schématiquement on distingue le tableau « chronique » et le tableau « aigu » :

Dans le premier cas, il s’agit de la suite de l’évolution du tableau du conflit sous-acromial décrit dans une autre page du site. Il s’agit le plus souvent de sujets ayant passé la soixantaine dont la coiffe est dégénérative (amincie) ; elle ne remplit plus son rôle et frotte sous l’acromion lors de l’élévation de l’épaule. L’usure du tendon finit par provoquer une rupture qui s’aggrave en tache d’huile de façon assez progressive à moins qu’un traumatisme surajouté ( parfois minime) ne vienne aggraver brutalement la taille de la rupture.

Sauf dans cette dernière circonstance, le préjudice fonctionnel est assez minime car les patients ont eu le temps de suppléer par le reste de leur musculature intacte au tendons déficients.

Ils ont toutefois un manque de force pour lever le bras au-dessus de l’épaule et des douleurs chroniques plus ou moins importantes. Généralement la nuit, il leur est impossible de dormir sur l’épaule concernée par la rupture.

Le tableau « aigu » survient chez des gens plus jeunes en général. Il existe un contexte traumatique Le début est donc brutal avec d’emblée une impotence fonctionnelle majeure avec au maximum un tableau d’épaule pseudo paralytique. La douleur est très importante et nécessite une prise en charge spécifique pour la juguler.

Très important : l’apparition d’un tel tableau dans un contexte post traumatique chez un sujet jeune ne signifie pas à tous les coups qu’il y a une rupture de coiffe. Une simple contusion donne une symptomatologie analogue seule l’évolution après deux à trois mois de rééducation pourra permettre de trancher et imposera la réalisation d’un arthroscanner ou d’une IRM en cas d’une persistance d’un déficit fonctionnel ou d’une perte de force.

Chez le sujet de moins de 40 ans avec une épaule paralytique post traumatique le premier diagnostic à évoquer est la fracture du trochiter (le tubercule osseux sur lequel s’insèrent les tendons de la coiffe) Cette fracture n’est pas toujours visible sur les radiographies et il ne faut pas hésiter à avoir recours au scanner pour établir le diagnostic

Quels sont les examens complémentaires à réaliser ?

Les radiographies standards

Quatre incidences sont nécessaires et suffisantes ; ce sont :

  • Une face stricte en rotation neutre
  • une face stricte en rotation interne
  • une face stricte en rotation externe
  • un profil de coiffe dit de Lamy.

L’échographie

Peut être utile si elle est réalisée par un opérateur entraîné l’arthroscanner est plus précis et riche d’enseignements.

L’arthrographie couplé à l’arthroscanner

Permet d’affirmer la présence d’une rupture transfixiante , d’en préciser le site et la taille en cas de rupture. On analyse en plus le degré de dégénérescence graisseuse des tendons de la coiffe qui est un facteur pronostique important du succès d’une éventuelle réparation chirurgicale

Des reconstructions dans le plan frontal et sagittal grace à la tomodensitométrie permettent également de bien étudier l’importance de la rétraction tendineuse.

La résonnance magnétique : IRM

Cet examen paraît trouver son utilité majeure dans les ruptures intra-tendineuses et les lésions de la face superficielle de la coiffe.

Actuellement on réalise des arthro IRM qui nécessitent comme l’arthroscanner une injection intra articulaire de produit de contraste. Les renseignements fournis sont identiques à ceux recueillis par l’arthroscanner. Elles sont toutefois de réalisation moins courantes et reste l’apanage d’équipes de radiologues spécialisés.

rupture du sus épineux intermédiaire à l'arthroscanner coupe coronale

rupture du sus épineux intermédiaire à l’arthroscanner coupe coronale


coiffe normale à l'IRM même incidence

coiffe normale à l’IRM même incidence


Quel est le traitement ?

En préambule il faut savoir que la prise en charge des tendinopathies de l’épaule a largement bénéficié des avancées de l’arthroscopie.l’apport de ces nouvelles techniques a permis de limiter la taille des cicatrices, de diminuer les douleurs postopératoires, de faciliter la rééducation en préservant le moteur principal de l’épaule :le deltoïde.L’arthroscopie facilite donc les suites opératoires et permet d’envisager de bons résultats sur les douleurs et la fonction de l’épaule dès lors que le patient est opéré suffisamment tôt au cours de l’évolution de la maladie tendineuse

Les indications chirurgicales dans les ruptures de la coiffe des rotateurs sont néanmoins délicates à poser. L’arthroscannner ou l’IRM sont indispensables pour établir le bilan lésionnel précis.

Une rééducation préalable au geste chirurgical est impérative pour assouplir l’épaule en cas d’enraidissement ;il est d’autre part fondamental pour le patient d’assimiler les bases de la rééducation de façon à ne pas altérer par des manœuvres intempestives la zone de réparation dans la phase post opératoire immédiate.

De nombreux paramètres interviennent dans la décision thérapeutique et le type du geste proposé.parmi ceux-ci :

  • L’age et la demande fonctionnelle du patient
  • Le nombre de tendons impliqués dans la rupture et leur rétraction
  • La qualité du muscle et le niveau de dégénérescence graisseuse.
  • L’adhésion du patient à un programme de rééducation soutenu et prolongé (au moins 6 mois).