ANESTHÉSIE

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ANESTHÉSIE DU MEMBRE SUPÉRIEUR

Dr DELCOURT Jérôme

Anesthésiste réanimateur 
Département d’anesthésie réanimation, 
Polyclinique Saint-André, Reims

Ancien interne des hôpitaux 
Ancien chef de clinique de la faculté 
Diplômé d’anesthésie et d’analgésie loco-régionale

Introduction :

L’anesthésie est un ensemble de techniques qui permet la réalisation d’un acte chirurgical, obstétrical ou médical en supprimant ou en atténuant la douleur. Il existe 2 grand types d’anesthésie : l’anesthésie générale et l’anesthésie loco-régionale. L’anesthésie générale est un état comparable au sommeil produit par l’injection de médicaments, par voie intraveineuse et/ou par la respiration de vapeurs anesthésiques. Certains actes peuvent être réalisés sous sédation qui est une forme d’anesthésie générale peu profonde.

L’anesthésie loco-régionale permet, par différentes techniques, de n’endormir que la partie de votre corps sur laquelle se déroulera l’opération. Son principe est de bloquer l’influx nerveux dans cette région, en injectant à proximité des nerfs un anesthésique local. Une anesthésie générale peut y être associée. L’indication d’une anesthésie loco-régionale peut être soit chirurgicale, soit à visée antalgique (anti-douleur) comme l’accouchement ou le traitement de la douleur. C’est au cours de la consultation d’anesthésie que le médecin anesthésiste-réanimateur déterminera, avec votre accord, le choix du type d’anesthésie.

L’anesthesie loco régionale :

Qu’est ce que c’est ?

L’anesthésie loco-régionale est l’anesthésie d’une partie déterminée du corps (les jambes, le bras,…). Elle est pratiquée par un médecin anesthésiste qui injecte un anesthésique local à proximité des nerfs qui innervent la zone à opérer, pour rendre cette partie du corps insensible à la douleur.

Ces gestes exigent de la précision de la part de l’anesthésiste, et une bonne coopération du patient. Une anesthésie loco-régionale se pratique à différents niveaux du système nerveux central et/ou périphérique en fonction du territoire concerné et de l’indication. Ainsi, la rachianesthésie et l’anesthésie péridurale sont deux formes particulières d’anesthésie loco-régionale, ou le produit anesthésique est injecté à proximité des nerfs qui sortent de la moelle épinière au niveau du dos.

Les anesthésiques locaux :

Ce sont des produits qui agissent localement, par opposition aux anesthésiques généraux. Ils agissent en particulier sur les cellules nerveuses en bloquant la progression de l’influx nerveux. Ils « bloquent » ainsi de façon transitoire et réversibles les fibres nerveuses qui constituent les nerfs. Un large éventail de produits est disponible.

L’anesthésiste peut ainsi choisir la solution adéquate en fonction de la durée prévisible du geste opératoire, de la technique envisagée et de l’intensité de la douleur prévisible en post-opératoire (après l’intervention). L’arsenal thérapeutique actuel permet de choisir entre plusieurs substances telles que : lidocaine, bupivacaine, mépivacaine, ropivacaine,… Ces médicaments sont administrés soit seuls soit en association. L’addition d’un adjuvant, l’adrénaline ou la clonidine, lorsqu’il n’est pas contre indiqué par l’état clinique du patient ou le type de chirurgie, permet de prolonger l’effet des anesthésiques locaux.

Qui la réalise ?

Comme l’anesthésie générale, l’anesthésie loco-régionale est pratiquée par un médecin anesthésiste réanimateur spécialement formé à la réalisation de ces techniques. C’est lui qui a la responsabilité de l’anesthésie et des techniques d’analgésie (traitement de la douleur) post-opératoire. Il exerce au sein d’une équipe de médecins anesthésistes, permettant ainsi la continuité des soins 24/24.

Pourquoi ?

• Pour éviter l’anesthésie générale

L’anesthésie générale est un état de perte de conscience, réversible bien sûr, maîtrisé par le médecin anesthésiste. Les anesthésiques sont puissants et ont des effets importants sur les fonctions vitales. Ils doivent donc être administrés en tenant compte des particularités physiologiques et des antécédents du patient.

L’anesthésie loco-régionale a l’avantage de ne pas entraîner de perte de conscience. La respiration et les réflexes de protection des voies aériennes sont maintenus.

Lorsque la chirurgie le permet, les anesthésies d’un membre diminuent les complications liées à l’anesthésie (le patient est plus vite sur pieds) : c’est donc une technique de choix pour la chirurgie ambulatoire (séjour à la clinique d’une journée). On l’accompagne le plus souvent d’une sédation à l’aide d’une benzodiazépine ou d’un hypnotique à faible dose. Lors d’une intervention urgente, l’anesthésie générale comporte des risques spécifiques (risque d’inhalation du contenu gastrique chez le patient non à jeun). L’anesthésie loco-régionale lorsqu’elle est réalisable est alors une technique de choix

• Pour prendre en charge la douleur

Par ailleurs, l’anesthésie loco-régionale permet une transition douce entre le moment où la chirurgie prend fin et le moment où vous quittez la salle de réveil, grâce à un soulagement prolongé de la douleur (en fonction du type et de la dose d’anesthésique local injecté). Elle permet ainsi d’assurer la plupart du temps une excellente analgésie post-opératoire.

Dans certaines interventions importantes ou très douloureuses, un cathéter (un tuyau très fin et souple) peut être laissé en place plusieurs heures ou quelques jours. Ce cathéter permet d’injecter en continu des anesthésiques locaux près des nerfs pendant plusieurs jours sans avoir à vous repiquer. Les séances de kinésithérapie sont donc facilitées, ainsi que vos mouvements. Vous pouvez parfois vous lever et même vous déplacer. Cette administration peri-nerveuse d’antalgiques permet d’améliorer votre confort et de diminuer le recours à la morphine et à d’autres antalgiques par voie générale.

Avantages/Inconvénients

Pour de nombreuses personnes, le fait de perdre conscience ou de perdre le contrôle est quelque chose d’angoissant. Elles ont peur de ne pas se réveiller. De plus bien qu’étant une technique bien éprouvée et très sûre, l’anesthésie générale est associée à plusieurs effets secondaires : les nausées, les vomissements, les troubles de la mémoire, les maux de gorges. Ces effets sont légers et ont une durée habituelle de moins de 48 heures. L’anesthésie loco-régionale n’a généralement pas ces effets secondaires. Il faut noter toutefois une période de sensibilité au niveau du site de l’injection qui peut durer quelques jours.

L’anesthésie loco-régionale est souvent proposée aux patients agés, ou aux patients souffrant de problèmes cardiaques ou respiratoires et pour la chirurgie périphérique comme la chirurgie des membres. Pour les autres patients, ceux qui sont en bonne santé, c’est un choix fait par le malade avec son médecin anesthésiste. Toutefois, certaines personnes préfèrent l’anesthésie générale, car elles sont très anxieuses. Elles ont peur d’entendre ou de voir pendant l’opération, ou ont peur de la piqûre. Chez certains patients très angoissés, l’anesthésie générale est souvent préférable car l’anesthésie loco-régionale requiert une certaine collaboration de la part des patients. Par ailleurs, l’anesthésie loco-régionale permet un soulagement prolongé de la douleur. Elle permet d’assurer la plupart du temps une excellente analgésie post-opératoire. Enfin, lors d’une intervention urgente, l’anesthésie générale comporte des risques spécifiques surajoutés, évitables par la réalisation d’un anesthésie loco-régionale.

Risques

Tout acte médical, même conduit avec compétence et dans le respect des données acquises par la science, comporte un risque. Les conditions actuelles de surveillance de l’anesthésie et de la période de réveil, permettent de dépister rapidement les anomalies à traiter. Pour cela, il est important de faire part au médecin anesthésiste réanimateur et au personnel infirmier chargé de la surveillance, de tous les maux que vous pourriez ressentir au cours ou après une anesthésie. En anesthésie, comme tout acte médical ou chirurgical, le risque zéro n’existe pas.

De façon exceptionnelle, des complications à type de convulsions, d’arrêt cardiaque ou respiratoire ont été décrites pour les anesthésies loco-régionales rachidiennes (rachianesthésie ou péridurale). Elles sont encore plus exceptionnelles pour les anesthésies loco-régionales périphériques. Des ecchymoses autour d’une irritation locale dans la zone d’injection du produit d’anesthésie, ou bien des sensations anormales dans le territoire du nerf, à type de fourmillements,ne sont pas exceptionnelles, et s’estompent généralement pour disparaître en 3 à 6 mois. L’allergie, comme l’infection secondaire sont extrêmement rares. Quelques cas seulement de lésion nerveuse résiduelle sont décrits, alors que des centaines de milliers d’anesthésies loco-régionales sont réalisées chaque année dans le monde. Enfin, l’anesthésie loco-régionale peut ne pas être efficace et nécessiter une seconde injection ou un complément par une anesthésie générale.

Contre-indications

  • Refus du patient.
  • Infection au point de ponction.
  • Trouble constitutionnel ou acquis de la coagulation.
  • Certaines neuropathies (neuropathies évolutives ou dysimmunitaires (ex : syndrome de guillain barré), neuropathies héréditaires (maladie de Charcot-Marie-Tooth, neuropathie tomaculaire),…

Les différents types d’anesthésie loco-régionale périphérique du membre supérieur

• Chirurgie de l’épaule

Le bloc interscalénique permet toute chirurgie de l’épaule et du bras. La technique consiste à réaliser une injection au niveau du cou à l’endroit où les nerfs innervant le bras sont encore regroupés en plexus

ce bloc est réalisé en neurostimulation. La réponse recherchée est une contraction du moignon de l’épaule et/ou des muscles du bras, de l’avant-bras et des doigts. Un cathéter peut être laissé en place pour le traitement de la douleur post-opératoire. Du fait de l’inconfort de la position (assis le plus souvent) lors de la chirurgie de l’épaule, une anesthésie générale est souvent associée.

• Chirurgie de l’avant bras

Le bloc axillaire et sa variante, le bloc au canal huméral, permet la chirurgie de la main, de l’avant bras et du tiers inférieur du bras incluant le coude. La technique consiste à réaliser une injection au niveau de l’aisselle.

La technique consiste à réaliser une injection au niveau de l’aisselle. Ce bloc est réalisé en neurostimulation. En fonction de la chirurgie et du territoire nécessitant une anesthésie de un à quatre nerfs (nerf médian, ulnaire, radial et musculo-cutané) et donc quatre réponses (mouvements spécifiques des doigts secondaires à la stimulation du nerf correspondant) sont recherchées. Un cathéter peut être laissé en place pour le traitement de la douleur post-opératoire.

• Chirurgie de la main

Pour la chirurgie intéressant uniquement la main (sans mise en place d’un garrot au bras), un bloc des nerfs correspondant au territoire de l’intervention peut être réalisé au niveau du poignet. La main est innervée par trois nerfs.

Conclusion

Une intervention chirurgicale est toujours un événement angoissant et difficile. Elle doit pouvoir se dérouler dans de bonnes conditions de sécurité et de confiance. Le développement de nouvelles techniques d’anesthésie permet, aujourd’hui, une prise en charge de la douleur péri-opératoire optimale. Le choix de l’anesthésie loco-régionale vous appartient pleinement (en dehors de certaines indications médicales très particulières). L’équipe médicale et para-médicale qui vous entourera tout au long de cet événement sera attentive et respectueuse de vos désirs et de votre choix.